Al Comune di Atzara

Oggetto: Richiesta lanterne dismesse

Il sottoscritto ________________________________ nato a __________________ il __________________
Residente a ________________________________ in Via / P.zza __________________________________ 
Tel. _________________________________ mail __________________________________________
In qualità di 
•	Cittadino
•	Rappresentante / componente dell’Associazione / Ente ____________________________________
CHIEDE
Di poter ritirare a proprie spese, nel luogo, nella data e negli orari indicati successivamente  dall’Amministrazione comunale le seguenti lanterne:
•	N. ______ Lanterne “Modello Firenze” - LF13 (ACCIAIO) - LF14 (OTTONE) - dimensioni 420 x 420 x 780;
Dichiara inoltre che intende posizionare le lanterne presso la propria (abitazione / sede / azienda /  terreno) _____________________________________ sita/o in ________________________________ in Via / P.zza / Località ____________________________________. 

Atzara, __________________________

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Il Richiedente